accertamento della morte

[lino.tosi]

Prof. Cristiano Martini, componente dei Centro Nazionale Trapianti, Presidente dei NITp

«L’accedamento della morte ha solide basi scientifiche»

Non usa perifrasi il prof. Cristiano Martini, componente del Centro Nazionale Trapianti, Presidente del NITp e Coordinatore regionale al prelievi e trapianti di organi della Lombardia, oltre che direttore del Dipartimento di Neuroscienze e del Il° Servizio di Anestesia e Riammazione - Neurorianimazione dell'Ospedale A. Manzoni di Lecco, quando gli chiediamo un parere rispetto al clamore suscitato dall'articolo della profssa Lucetta Scaraffia, e pubblicato sull'Osservatore Romano ai primi di settembre.
Ricordiamo, per i lettori, che nell'articolo veniva messa in discussione la validità dell'accertamento della morte, atto dal quale dipende la possibilità pratica di procedere al prelievo di organi da cadavere a scopo di trapianto terapeutico.
"Dal punto di vista scientifico ritengo che l'articolo sia impreciso e scorretto, risultato di una resistenza culturale e di un approccio sbagliato a questa tematica".
Purtroppo però le notizie di stampa provocano spesso ripercussioni sulla gente, con risultati a volte negativi: potrebbero diminuire ancor più le donazioni di organi, con gli effetti che tutti possiamo immaginare sulle liste d'attesa, già oggi lunghe e sulla vita di tanta gente sofferente che aspetta il trapianto. Per tutto ciò insistiamo con il professor Martini affinché ci spieghi la sua posizione rispetto a questo polverone mediatico.
"Nell'articolo si citano necessità di ulteriori approfondimenti scientifici riguardo alla morte cerebrale: non si capisce a cosa ci si riferisce. Sono pronto a ogni nuova riflessione e confronto - questo è un dovere della scienza - ma quando hanno appunto anche una base scientifica, non solo filosofica o di credenze personali. E’ necessario essere molto prudenti e rispettosi quando ci si addentra nei temi dell'accertamento della morte e delle terapie su pazienti in attesa di trapianto, che spesso rischiano la vita".
"Se vogliamo approfondire maggiormente - aggiunge poi il prof. Martini - possiamo anche dire che l'accertamento della morte "cerebrale" (da meglio definire come morte accertata con criteri neurologici) è regolato da una legge (L.578/93) (e da un Decreto Ministeriale estremamente garantista) che è stata varata dal Parlamento su basi scientifiche certe. Il sottoscritto è stato Coordinatore del gruppo nazionale di lavoro che ha proceduto per quasi due anni, all'aggiornamento del Decreto Ministeriale 582/94, pubblicato nell'aprile 2008. La realtà della morte cerebrale è stata quindi rivista e riaffermata su solide basi scientifiche anche di recente. Esporre il proprio pensiero con superficialità, da parte di persone per altri versi qualificate ma non competenti in realtà in materia, può portare a gravi conseguenze, mettere in crisi una pratica che salva la gente. Ma vogliamo scherzare sulla vita delle persone?".
Cosa risponde a chi dice che la legge cerca di favorire i trapianti d'organi? 'Anzitutto la Legge 91/99 prevede l'attività di prelievo/trapianto come compito del SSN.
Ciò detto, nella legge sull'accertamento della morte (578/93) non c'è nemmeno una parola sul trapianto. L'accertamento della morte è un compito che deve essere assolto, con modalità diverse, nei riguardi di tutti i soggetti deceduti, anche se non idonei (per i motivi più vari) al prelievo degli organi o tessuti per trapianto. Poi vorrei anche ricordare che l'articolo in questione, pur essendo stato pubblicato sull'Osservatore Romano, ha comportato una serie di precisazioni della stessa Santa Sede che si è chiaramente dissociata e ha ribadito il proprio invito ai credenti a farsi donatori dopo la morte. Serve di più? Non credo. Voglio assicurare le persone che con la pratica attuale non viene leso il diritto di nessuno. La morte è purtroppo una realtà che ci riguarda e ci sono i modi scientificamente certi per provarla. Nell'antichità ci si doveva limitare al controllo dell'assenza del respiro e del battito del cuore. Oggi possiamo avvalerci della moderna rianimazione, per curare i pazienti gravissimi: in alcuni casi i soggetti con lesione cerebrale che purtroppo, nonostante le cure, muoiono nel reparti di Rianimazione, possono mantenere il battito cardiaco (non il respiro autonomo, che cessa immediatamente al momento della morte!) perché sono artificialmente ventilati e ossigenati come obbliga la legge, per un tempo previsto di 6 ore, proprio allo scopo di permettere l'accertamento scientificamente inoppugnabile dello stato di morte con un criterio diverso da quello cardiaco, che ovviamente non può essere usato (come invece avviene per la quasi totalità delle persone al termine della loro vita).
In realtà c'è chi non vuole capire che “sempre" la morte della persona è la morte del cervello: se si ferma prima il cuore (come quasi sempre succede) essa avviene quando il cervello non riceve più sangue; se muore prima il cervello (in seguito a sua lesione irreversibile e totale), è sempre perché il cervello, a causa di questa lesione non ha più ricevuto sangue, anche se il cuore continua a battere, (ma solo artificialmente! E' il caso prima ricordato dei pazienti con danno cerebrale deceduti in Rianimazione).
I sostenitori della tesi che la morte del cervello non corrisponde alla morte dell'individuo, essenzialmente basata sull'affermazione che non tutte le funzioni del cervello sono cessate quando si esegue l'accertamento della morte con criteri neurologici, non vogliono tenere conto che le cosiddette "funzioni" residue altro non sono che fenomeni conseguenti all'uso artificiale delle macchine (respiratori, ecc.), previsto dalla legge, e solo per lo stretto tempo necessario a verificare correttamente l'avvenuta morte.
“In definitiva vorrei che fosse chiaro che quando procediamo al prelievo degli organi non "pensiamo" che la persona sia morta ma "dimostriamo" che ormai siamo di fronte ad un cadavere i cui organi però possono donare la vita a qualcun altro, anziché andare in putrefazione. Le sembra poco?".
A me no. Anzi, mi auguro che la reazione del mondo scientifico e medico all'articolo in questione, porti alla fine a un risultato positivo. Un'altra volta abbiamo parlato di donazione e trapianto. Approfittiamone.
L.C.


Dal Prof. Martini che ringraziamo sentitamente per questa preziosa collaborazione abbiamo ricevuto:

Ministero della Salute
Istituto Superiore di Sanità
Centro Nazionale Trapianti

Alla cortese attenzione del Direttore l'Osservatore Romano

Egregio Direttore,
Le scrivo in rappresentanza della comunità trapiantologica e di tutti coloro che da anni lavorano con dedizione, serietà e rigore scientifico in questo settore, per comunicarLe alcune considerazioni in merito all'articolo di Lucetta Scaraffia, pubblicato dal Vs. giornale.
Tale contributo, come molte altre prese di posizione sul delicato tema del fine della vita, può diventare utile contributo alla riflessione comune solo se fondato sulla chiarezza delle definizioni e sul rigoroso riconoscimento dei diversi piani di discussione, siano essi scientifici, etici, religiosi o giuridici. Al contrario, il riscontro di una pericolosa confusione di piani, termini e definizioni nella modalità di sviluppo del confronto in essere, ci spingono ad intervenire per dissentire da alcune affermazioni e per riportare una necessaria chiarezza sulla serietà e fondatezza dei presupposti che caratterizzano l'attività medica in questo settore.
Le questioni su cui riportiamo l'attenzione sono la definizione e l'accertamento di morte, i criteri distintivi tra lo stato di coma, quello di "stato vegetativo persistente" e di morte cerebrale.
Quanto alla morte, la definizione attualmente riconosciuta dalla comunità scientifica internazionale e dalle legislazioni di tutti i Paesi culturalmente avanzati (Europa, Stati Uniti, Australia, Canada; America Latina, dalla maggioranza dei paesi Asiatici, e da diversi paesi Africani) è quella della dichiarazione di Harvard (1968). La dichiarazione riconosce nel cervello l'origine di tutti i processi vitali il respiro, il battito cardiaco, la termoregolazione, la fame, la sete. Quando le cellule cerebrali che sovraintendono a tutte queste funzioni sono totalmente e irrimediabilmente danneggiate, la conseguenza è la morte cerebrale del paziente. La morte si identifica, quindi, con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo. Le conoscenze acquisite in questi anni e che hanno progressivamente affinato le tecniche e gli strumenti di rianimazione e di accertamento di morte, hanno confermato l'inadeguatezza della definizione di morte intesa come arresto della funzione cardio-respiratoria (in quanto è possibile, in alcuni casi, ripristinare le funzioni vitali in pazienti con arresto temporaneo del respiro e dell'attività cardiaca) ma hanno altresì confermato che la cessazione delle funzioni vitali generate dalla distruzione totale delle cellule cerebrali rimane uno stato irreversibile, irreparabile e definitivo che coincide con la morte della persona. In tal caso, infatti, il cervello non solo è danneggiato sul piano della funzionalità, ma anche su quello anatomico perché le cellule morte cominciano a decomporsi e gli enzimi che si liberano, conseguenza di questa decomposizione, aggrediscono e demoliscono le altre cellule innescando un meccanismo inarrestabile.
In Italia, la morte encefalica definita nella dichiarazione di Harvard è recepita dalla legge 578/1993 che prevede che nessun medico possa, da solo, effettuare una diagnosi di morte cerebrale: la dichiarazione di morte può essere effettuata da una commissione di 3 specialisti solo dopo un periodo di osservazione di almeno 6 ore, mirato ad accertare con scrupolosi esami clinici e strumentali ripetuti diverse volte, la permanenza delle condizioni di morte. Se in questo arco di tempo, una sola delle prove cliniche o strumentali dovesse modificarsi, se dovesse cioè comparire anche uno solo dei riflessi vitali di natura encefalica, l'accertamento non potrebbe proseguire e di conseguenza non sarebbe possibile dichiarare e certificare il decesso del paziente. Data la rigorosità delle metodiche adottate in questa procedura, possiamo affermare, al di là di ogni ragionevole dubbio, che essa non è suscettibile di errori.
Ai suddetti chiarimenti si aggiungano, le seguenti considerazioni: nell'articolo dell'Osservatore Romano, vengono citati, come determinanti ai fini della confutazione dei criteri di definizione di morte, nuove ricerche e nuove acquisizioni scientifiche non contenute in articoli scientifici internazionali o affermate da consensus conferenze, cioè da modalità adottate dalle comunità scientifiche, bensì attraverso la citazione di un singolo caso, descritto in uno dei libri recensiti. Inoltre, è assolutamente fuorviante affermare, come avviene nell'articolo della Scaraffia e in altre posizioni, un legame tra l'accertamento di morte e l'attività di prelievo degli organi. Le procedure di accertamento di morte vengono, infatti, espletate in tutti i casi in cui vi sia il riscontro clinico-strumentale della morte cerebrale, indipendentemente dalla successiva destinazione del cadavere Indicando e praticando i criteri di accertamento di morte, la comunità scientifica risponde alla fondamentale e primaria necessità di stabilire e dichiarare l'avvenuta morte biologica di una persona, un atto che deve basarsi; com'è, su evidenze scientifiche chiare, comprovate e condivise. E' solo successivamente all'accertamento e alla certificazione di morte, di fronte ad una manifestazione di volontà che acconsente al prelievo, espressa in vita dal soggetto, o attraverso la non opposizione dei familiari, che il cadavere può essere candidato al prelievo degli organi a scopo di trapianto. Ogni legittima considerazione o confronto sul piano etico, giuridico o filosofico, attinente le questioni del finis vitae non può porsi oltre le suddette evidenze scientifiche, né modificarle se non con l'apporto di riscontri scientifici altrettanto comprovati. Ogni altra considerazione rischia di far scivolare questioni fondamentali e incontrovertibili; come quella della morte, sul pericoloso terreno dell'opinabile.
La seconda questione su cui si intende portare chiarimenti, in considerazione delle confuse affermazioni riportate nel dibattito in corso, è quella dei criteri distintivi tra lo stato di coma, quello di "stato vegetativo persistente" e di morte cerebrale. A questo proposito si chiarisce che vi è una profonda differenza tra questi diversi stati:
1. il coma è una condizione clinica complessa, derivante da un'alterazione del regolare funzionamento del cervello con compromissione dello stato di coscienza. Nel coma, anche nei casi più gravi, le cellule cerebrali sono vive ed emettono un segnale elettrico rilevabile attraverso l'elettroencefalogramma o altre melodiche. Il coma comprende più stadi di diversa gravità, incluso lo stato vegetativo persistente, ma è comunque una situazione dinamica, che può variare sia in senso regressivo, sia in senso progressivo. In questi casi, tuttavia, siamo in presenza di pazienti vivi; sui quali si deve attuare qualsiasi, presidio terapeutico che sia in grado di curarli;
2. nello stato vegetativo persistente (spesso confuso con la morte cerebrale) dunque, le cellule cerebrali sono vive e mandano segnali elettrici evidenziati in modo chiaro dall'elettroencefalogramma, mentre nella morte encefalica le cellule cerebrali sono morte, non mandano segnale elettrico e l'encefalogramma risulta piatto;
3. la diversa condizione biologica tra questi stati ha precisi riscontri sul piano clinico: nello stato vegetativo persistente il paziente può respirare in modo autonomo; mantiene una vitalità circolatoria, respiratoria e metabolica e un controllo sulle cosiddette funzioni vegetative (esempio temperatura corporea, pressione arteriosa, diuresi, etc). Nella morte encefalica il soggetto ha perso in modo irreversibile la capacità di respirare e tutte le funzioni encefaliche: non ha controllo sulle funzioni vegetative (non c'è più controllo sui meccanismi che regolano la temperatura corporea e la pressione arteriosa).
4. vi sono condizioni neurologiche assolutamente diverse: nello stato vegetativo i riflessi dei nervi cranici e i riflessi respiratori sono mantenuti, mentre sono assolutamente assenti nella morte encefalica; nello stato vegetativo le funzioni cerebrali mantengono una certa vitalità, sebbene ridotta, mentre nella morte encefalica sono assenti in modo irreversibile.
In considerazione di quanto sopra, premesso che lo spinto che ci anima è quello di partecipare con questa nota al confronto in corso districando possibili grovigli terminologici e pur accogliendo e riconoscendo la legittimità e l'utilità di ogni opinione o contributo su questi delicati temi, sento la necessità di esprimerLe l'auspicio che questi, specie se provenienti da voci tanto autorevoli come quella che esprime il Suo giornale, si caratterizzino per prudenza, rigore e fondatezza, riconoscendo di muoversi . su un terreno ove competenze e saperi di tipo etico, antropologico e giuridico non possono prescindere dalle acquisizioni della scienza, sulle quali è possibile e doveroso intervenire solo con strumenti e riscontri all'altezza di confutarli sullo stesso piano.
Il rischio, altrimenti può divenire persino quello di andare contro il proprio intento, finendo per il compromettere piuttosto che difendere, in nome di una mal giustificata definizione del confine tra la vita e la morte, il diritto fondamentale alla vita e alla cura che hanno tutti coloro che sono vivi e che, nel nostro settore, comprende anche il gran numero di pazienti che attendono di essere curati grazie al gesto solidale e gratuito della donazione. Un gesto, su cui tutto il magistero ecclesiale, come oggi stesso riconfermato dalle dichiarazioni del Pontificio consiglio per la Pastorale della salute e dalle precisazioni di Mons. Lombardi è da tempo concorde ed univoco.

Con l'occasione, Le porgo cordiali saluti.
Il Direttore del Centro Nazionale Trapianti Dott. Alessandro Nanni Costa



Collaborazione scientifica del prof CRISTIANO MARTINI con “PREVENZIONE OGGI”mensile di cultura sanitaria dell’AIDO REGIONALE(AGOSTO –SETTEMBRE 2008)